O ressarcimento do SUS-Sistema Único de Saúde pelas operadoras de saúde

O Princípio da Universalidade, previsto pela Constituição Federal, através dos seus artigos 196 a 200, amparou todas pessoas que vivem no território nacional, independente de filiação e de contribuição do usuário para o financiamento da seguridade social para utilização do SUS- Sistema Único de Saúde.

Logo após o início de vigência da Constituição de 1988, entrou em vigor a Lei nº 8080/90, através do art. 4º que definiu o SUS como o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta das fundações mantidas pelo Poder Público.

O parágrafo 1º º incluiu no SUS às instituições públicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados e de equipamentos para saúde.

Essa proteção foi amparada por intermédio da prestação de serviços públicos, que podem ser executados diretamente pelo Poder Público como também, por intermédio de terceiros e por pessoas físicas ou jurídicas de direito privado.

Previu o artigo 199 da Constituição Federal:

“Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.”

O Art. 199 da Constituição Federal autoriza que a iniciativa privada atue no setor de saúde, porém somente de forma complementar.

O financiamento do SUS é feito com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios.

A Lei 9.656/98, definiu que o “ressarcimento” ao SUS é obrigação das operadoras dos planos de saúde, devendo pagar por tudo o que for gasto pelo Estado quando um de seus beneficiários (cliente do plano) de saúde for atendido em alguma unidade do SUS.

Havendo ou não recusa do plano de saúde no atendimento do cliente, independentemente da cobertura o atendimento não será em hipótese alguma negada, todavia o Estado poderá cobrar da operadora de saúde tudo o que “razoavelmente” for gasto no atendimento.

Quem estabelecerá, o quanto é devido pelo atendimento, é a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, que divulga periodicamente tabelas e critérios de valores para consultas, procedimentos e materiais.

Os valores ressarcidos são destinados ao Fundo Nacional de Saúde para aplicação na saúde pública.

Já a ANS, realiza a cobrança administrativa e judicial dos planos de saúde correspondente aos atendimentos realizados pelo SUS e seus beneficiários.

Esse “ressarcimento” é refletido no aumento das mensalidades dos usuários do plano de saúde, considerando que os valores pagos à ANS são contingenciados e tem uma representatividade considerável nas despesas das operadoras de saúde.

A legislação que prevê o “ressarcimento” pagos pelas operadoras ao longo dos anos tem gerado diversas controvérsias que desencadearam o ajuizamento da ADIN (Ação Direta de Inconstitucionalidade) nº 1931, que trata também dessa questão.

São vários os pontos defendidos pelos planos de saúde dentro dos princípios constitucionais, sendo eles:

1.Cada contrato firmado entre as operadoras de saúde e o beneficiário impõe alguns limites, se o cliente se utilizar do SUS para atendimento e for exigido da operadora o ressarcimento, há nesse momento a interferência do Estado obrigando a cobertura algo que não havia previsão contratual, havendo a nítida imposição;

2. Prevê o artigo 196 da Constituição Federal: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Ou seja, a procura pelo SUS é um direito do cidadão, embora hoje as condições do sistema de saúde brasileiro seja precário, ainda é uma faculdade sua procura, não havendo qualquer ingerência da operadora nessa decisão, não podendo ser penalizada com o ” que muitas vezes lhe é imposta por valores muito acima que seriam praticados caso o cliente o tivesse demandado.

3.Quando a operadora de saúde faz a contingência dos valores, que possivelmente serão ressarcidos a ANS, o cliente acaba pagando indiretamente pela prestação de serviços do SUS (que deveria ser gratuita), através do aumento de suas mensalidades;

4. O “ressarcimento” praticado pelos planos de saúde pode caracterizar uma espécie nova de tributação para financiamento da saúde pública, nesse caso “bis in idem”, pois as operadoras e os clientes já financiam a saúde pública com o recolhimento de seus impostos (PCSS – Plano de Custeio da Seguridade Social, Contribuição ao SAT, FAP – Fatos Acidentário de Prevenção, CSLL – Contribuição Social Sobre Lucro Líquido) e os contribuintes-cidadãos (através do SIMPLES, quando MEI – Micro Empresário Individual, EI – Empresário Individual ou quando funcionário, através do seu desconto previdenciário em folha de pagamento).

Todavia é importante ressaltar que algumas operadoras de saúde estrategicamente se viram obrigadas a rever suas recusas para tratamentos onerosos e complexos, pois é sabidamente previsível que essa recusa pode resultar na procura pelo cliente ao SUS e, caso ele consiga o tratamento, o ressarcimento será exigido, muitas vezes por valor superior.

Ocorre que, a maioria dos planos de saúde preferem negar tratamentos “financeiramente desvantajosos”, pois sabem que em decorrência da ineficiência do Estado, provavelmente não haverá a prestação da assistência à tempo ao cliente, e o máximo que poderá ocorrer é que o mesmo acabe se valendo do Judiciário para que a operadora o atenda adequadamente com o tratamento que foi recusado, evitando usar o SUS por razões óbvias conhecidas por todos nós.

Com relação a ADIN 1931

Em outubro de 2014, o Plenário do Supremo Tribunal Federal acolheu embargos de declaração que questionaram o acórdão da liminar deferida na Ação Direta de Inconstitucionalidade - 1931, proposta pela Confederação Nacional de Saúde para questionar dispositivos da lei que dispõe sobre planos de saúde (Lei 9.656/1998), todavia ainda não houve decisão final, porém já há entendimento pacificado que não existe inconstitucionalidade do ressarcimento feito pelas operadoras de saúde, é o que pode ser comprovado conforme ementas abaixo descritas:

STJ - RECURSO ESPECIAL REsp 1349072 RJ 2012/0214736-0 (STJ)

Data de publicação: 17/10/2016

Decisão: "PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE PRIVADOS. ART 32 DA LEI Nº 9.656 /98.CONSTITUCIONALIDADE. SÚMULA N* 51... Único de Saúde – SUS das despesas com atendimento a beneficiários de planos privados de saúde... ao Sistema Único de Saúde (SUS), é constitucional."

TRF-4 - Inteiro Teor. APELAÇÃO CIVEL: AC 50143703920134047001 PR 5014370-39.2013.404.7001

Data de publicação: 30/11/2016

Decisão: . "RESSARCIMENTO AO SUS PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE PRIVADOS. ART. 32 DA LEI Nº 9.656 /98. CARÁTER... Lenz, D.E. 24/06/2009) AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE . RESSARCIMENTO. SUS. OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE... ADMINISTRATIVO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. OPERADORAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RESSARCIMENTO..."

TRF-3 - Inteiro Teor. APELAÇÃO CÍVEL: AC 212680820164039999 SP

Data de publicação: 28/10/2016

Decisão: . "ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE PRIVADOS. ART. 32 DA LEI Nº 9..., em seu art. 32 , prevê a obrigação de ressarcimento ao SUS, pelas empresas operadoras de plano de saúde.... RESSARCIMENTO AO SUS PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. CONSTITUCIONALIDADE. AGRAVO IMPROVIDO"

TRF-2 - Inteiro Teor. Apelação: AC 72563420144025101 RJ 0007256-34.2014.4.02.5101

Data de publicação: 30/11/2016

Decisão: "PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE PRIVADOS. ART. 32 DA LEI Nº 9.656/98. CONSTITUCIONALIDADE. SÚMULA Nº 51... EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – RESSARCIMENTO AO SUS – ART. 32... do ressarcimento ao SUS das despesas realizadas por consumidores de planos de saúde privados..."

TRF-3 - APELAÇÃO/REMESSA NECESSÁRIA APELREEX 00042601520114036112 SP (TRF-3)

Data de publicação: 03/03/2017

Ementa: "EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL - ADMINISTRATIVO - PLANOSPRIVADOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR - RESSARCIMENTO DE SERVIÇOS MÉDICOS PRESTADOS NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - ARTIGO 32, DA LEI FEDERAL Nº. 9.656/98 - PRESCRIÇÃO QUINQUENAL - INOCORRÊNCIA. 1. A relação jurídica existente entre as operadoras de plano de saúde privado e o Sistema Único de Saúde possui natureza pública. Aplica-se o prazo prescricional quinquenal, nos termos do Decreto nº. 20.910/32. 2. O Supremo Tribunal Federal reconheceu a constitucionalidade da previsão de ressarcimento, ao SUS, pelas operadoras privadas de plano de saúde. 3 A opção pela contratação de prestadora privada de serviços de saúde indica a mera preferência do consumidor pelo atendimento privado. 4. Apelação e remessa oficial providas.

Com relação à Súmula 51 do TRF

Independentemente das decisões que demandam o entendimento da constitucionalidade do artigo 32 da Lei 9.656/98, corrobora a Súmula 51 do TRF:

“O art. 32, da Lei nº 9.656/98, que trata do ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), é constitucional.”

Diante do exposto, foi estabelecido pela ANS, um fluxo para o ressarcimento que funciona da seguinte maneira:

a. Atendimento: Os beneficiários do Plano de Saúde são atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

b. Identificação: A ANS cruza os dados dos sistemas de informações do SUS com o Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) da própria Agência para identificar os atendimentos a beneficiários de planos de saúde, excluindo aqueles sem cobertura contratual.

c. Notificação: ANS notifica a operadora a respeito dos atendimentos identificados.

d. Impugnação e recurso: A operadora pode contestar as identificações em duas instâncias administrativas. Caso comprove que os serviços prestados no atendimento identificado não têm cobertura contratual, a identificação é anulada. Se ficar demonstrado que o contrato cobre apenas parte do atendimento, a identificação é retificada.

e. Cobrança e recolhimento: Precluída a faculdade de impugnar ou recorrer, ou decidida em última instância administrativa, e mantida a identificação integralmente ou parcialmente, a ANS encaminha para a operadora notificação de cobrança dos valores devidos, a qual tem o prazo de 15 dias para pagamento ou parcelamento.

f. Inadimplência: Caso os valores devidos não sejam pagos ou parcelados no prazo, a operadora fica sujeita à inscrição no Cadastro Informativo (CADIN) dos créditos de órgãos e entidades federais não quitados, à inscrição em dívida ativa da ANS e à execução judicial.

g. Repasse: Os valores recolhidos a título de ressarcimento ao SUS são repassados pela ANS para o Fundo Nacional de Saúde.

Portanto, apesar de controvertido, o ressarcimento esta longe de ser considerado legalmente indevido.

Espero que o artigo tenha sido útil de alguma forma, se tiver algum comentário fique à vontade para fazê-lo, sua manifestação é muito importante.

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Teresa Cristina Sant'Anna